Załącznik nr2 do

Zarządzenia Burmistrza Nr 48/2015  z dnia 10.08.2015 r.

Wniosek  o udzielenie pomocy  finansowej

w formie  dofinansowania zakupu podręczników i materiałów edukacyjnych

na rok szkolny 2015/2016

Wniosek dotyczy uczniów: słabowidzących, niesłyszących, słabosłyszących, z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim, z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym, z niepełnosprawnością ruchową, w tym z afazją, z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera, z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej, posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane przez publiczną poradnię psychologiczno-pedagogiczną, uczęszczających w roku szkolnym 2015/2016 do szkół dla dzieci i młodzieży: szkół podstawowych, z wyjątkiem klas I, II i IV, gimnazjów, z wyjątkiem klasy I i szkół ponadgimnazjalnych.

1. Dane wnioskodawcy:

2. Wnoszę o przyznanie w roku szkolnym 2015/2016 pomocy finansowej na zakup podręczników szkolnych i materiałów edukacyjnych dla:

3. Informacje dotyczące posiadanego przez ucznia orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego

-        nazwa i adres instytucji wydającej orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

-        numer i data wystawienia ww. orzeczenia:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

-        rodzaj niepełnosprawności:

………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………

4. Rodzaj dofinansowywanych podręczników lub materiałów edukacyjnych, z których uczeń będzie korzystał w roku szkolnym 2015/2016 (proszę zaznaczyć wybraną odpowiedź):

¨  uczeń nie korzysta z podręczników do kształcenia specjalnego dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania
( korzysta wyłącznie z podręczników do kształcenia ogólnego lub materiałów edukacyjnych),

¨  uczeń korzysta wyłącznie z podręczników do kształcenia specjalnego dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania,

¨  uczeń korzysta z podręczników do kształcenia specjalnego dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania oraz z części podręczników przeznaczonych do kształcenia ogólnego niebędących podręcznikami przeznaczonymi do kształcenia specjalnego, dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty lub materiałów edukacyjnych,

5. Do wniosku załączam kopię orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (tj. Dz.U. 2004 r., nr 256, poz. 2572 z późn.zm.) wydanego przez poradnię psychologiczno-pedagogiczną.

6. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania zgodnie z art. 233 kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 554 z późn. zm.) oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe, które potwierdzam własnoręcznym podpisem.

7. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej dotyczącej dofinansowania zakupu podręczników zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2014 r., poz. 1182 z późn. zm.).

…………………………….…………………………….                                            …...…..……………………………….

                         miejscowość , data                                                                                                          czytelny podpis wnioskodawcy