Załącznik nr1 do

Zarządzenia Burmistrza Nr 48/2015  z dnia 10.08.2015 r.

Wniosek  o udzielenie pomocy  finansowej

w formie  dofinansowania zakupu podręczników i materiałów edukacyjnych

na rok szkolny 2015/2016

Wniosek dotyczy uczniów klasy III szkoły podstawowej,
z wyjątkiem uczniów posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego

1. Dane wnioskodawcy:

2. Wnoszę o przyznanie w roku szkolnym 2015/2016 pomocy finansowej na zakup podręczników szkolnych i materiałów edukacyjnych dla:

3.Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym i uzyskała następujący dochód:

* niepotrzebne skreślić

4. Inne okoliczności uzasadniające przyznanie pomocy finansowej na zakup podręczników szkolnych i materiałów edukacyjnych poza kryterium dochodowym  -

(pkt 4 należy wypełnić tylko, jeżeli uczeń pochodzi z rodziny, w której dochód przekracza na osobę w rodzinie - pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym kwotę 574,00zł netto – proszę wstawić X przy wybranej pozycji).

5.Uzasadnienie wniosku

(należy wypełnić tylko, jeżeli uczeń pochodzi z rodziny, w której dochód przekracza na osobę w rodzinie - pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym kwotę 574,00zł netto, należy wykazać dlaczego pomimo przekroczenia kryterium dochodowego uczeń powinien otrzymać dofinansowanie).

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………

6. Do wniosku dołączam następujące dokumenty potwierdzające wysokość uzyskanego dochodu netto w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku:

-      □ Zaświadczenie o wysokości dochodu netto z zakładu pracy,

-      □ Zaświadczenie lub odcinek^** o wysokości renty/ emerytury,

-      □ Zaświadczenie o wysokości alimentów (wyrok sądowy mówiący o wysokości zasądzonych alimentów lub kopia decyzji przyznająca zaliczkę alimentacyjną, zaświadczenie od komornika lub w przypadku alimentów dobrowolnych – oświadczenie lub dowód wpłaty),

-      □ Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy o pozostawaniu bez pracy w miesiącu poprzedzającym  złożenie wniosku (z prawem lub bez prawa do zasiłku),

-      □ Oświadczenie o pozostawaniu bez pracy i nieosiąganiu dochodu w miesiącu poprzedzającym złożenie  wniosku osób niezarejestrowanych w Powiatowym Urzędzie Pracy,

-      □ Zaświadczenie lub kopia decyzji o otrzymywanych świadczeniach (zasiłek stały, zasiłek okresowy, zasiłek rodzinny, zasiłek pielęgnacyjny). Do dochodu nie wliczamy zasiłków celowych wypłacanych przez Miejsko-Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej,

-      □ Zaświadczenie lub kopia decyzji o przyznaniu dodatku mieszkaniowego,

-      □ Zaświadczenie o wielkości posiadanych hektarów przeliczeniowych (kopia + oryginał decyzji ustalającej podatek rolny na rok bieżący) albo oświadczenie o nieposiadaniu hektarów przeliczeniowych,

-      □ Zaświadczenie o otrzymywanych stypendiach socjalnych (rodzaj i wysokość),

-      □ Inne zaświadczenia/decyzje ……………………………………………………………………………..

 W uzasadnionych przypadkach, jeżeli nie jest możliwe uzyskanie zaświadczenia o wysokości dochodów, można przedłożyć oświadczenie o wysokości dochodów.

7. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania zgodnie z art. 233 kodeksu karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 554 z późn. zm.) oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe, które potwierdzam własnoręcznym podpisem.

8. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej dotyczącej dofinansowania zakupu podręczników zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych  (t.j. Dz. U. z 2014 r., poz. 1182 z późn. zm.).

…………………………….…………………………….                                            …...…..……………………………….

                         miejscowość , data                                                                                                          czytelny podpis wnioskodawcy