Załacznik nr 3 do Zarządzenia 25/2014-2015 Dyrektora Szkoły 

Podstawowej w Dużej Cerkwicy  zdnia 10 lutego 2015 roku

   Imię i nazwisko wnioskodawcy – rodzica kandydata                                         

………………………………..………………………………..

       Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji

………………………………..………………………………..

Dyrektor

Szkoły Podstawowej im. Władysława Broniewskiego w Dużej Cerkwicy

Duża Cerkwica 32

89-430 Kamień Krajeński

Zgłoszenie dziecka zamieszkałego  w obwodzie szkoły podstawowej

I. Dane osobowe kandydata i rodziców (tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie drukowanymi literami)

1. Zgodnie z Art. 20e ust.1 z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (tekst jednolity: Dz.U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. Zmianami), do klasy pierwszej gimnazjum , której ustalono obwód przyjmuje się dzieci zamieszkałe w tym obwodzie na podstawie zgłoszenia.                                          

2. Zgodnie z Art. 25 Kodeksu cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której ta osoba przebywa  z zamiarem stałego pobytu.

II. Informuję, że w związku z pracą obojga rodziców w pełnym wymiarze godzin, dziecko będzie korzystało ze świetlicy szkolnej w godzinach od………………… do …………………… .

Oświadczenia wnioskodawcy:

1. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.

2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).

…………………………………………………………………………………                             …………….…………………………………………………………………...

Data                                                                                                Czytelny podpis wnioskodawcy – rodzica kandydata

3. Zgodnie z art. 233. § 1 Kodeksu Karnego – kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na postawie ustawy, zezna nieprawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.