Szkoła Podstawowa w Dużej Cerkwicy - Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola

Przedszkole

SZKOŁY

ZALOGUJ SIĘ

NASZ ADRES

Szkoła Podstawowa

• ul. Duża Cerkwica 32

• 89-430 Kamień Krajeński

• tel. (052) 3-88-64-20

POGODA

Wniosek o przyjęcie dziecka do przedszkola

Redaktor: admin

11.02.2015.

………………………………..……………………………….. Załącznik nr 2 do Zarządzenia 24/2014-2015 Szkoły

Imię i nazwisko wnioskodawcy – rodzica kandydata Podstawowej w Dużej Cerkwicy z dnia 10 lutego2015

………………………………..………………………………..

Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji

………………………………..………………………………..

Dyrektor

Szkoły Podstawowej im. Władysława Broniewskiego w Dużej Cerkwicy Duża Cerkwica 32 89-430 Kamień Krajeński

Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego

przedszkola/oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej/innej formy wychowania przedszkolnego

I. Dane osobowe kandydata i rodziców

1.	Imię/Imiona i nazwisko kandydata
2.	Data urodzenia kandydata
3.	PESEL kandydata w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość
4.	Imiona i nazwiska rodziców kandydata	Matki
		Ojca
5.	Adres miejsca zamieszkania rodziców i kandydata	Kod pocztowy
		Miejscowość
		Ulica
		Numer domy/ numer mieszkania
6.	Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata – o ile je posiadają	Matki	Telefon do kontaktu
			Adres poczty elektronicznej
		Ojca	Telefon do kontaktu
			Adres poczty elektronicznej

II. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne

Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych.

1. Pierwszy wybór

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nazwa i adres przedszkola

2. Drugi wybór

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nazwa i adres przedszkola

3. Trzeci wybór

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nazwa i adres przedszkola

III. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie[1]

*) we właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z 7 kryteriów wstaw znak X

L.p.	Kryterium	Dokument potwierdzający spełnianie kryterium	*Tak)**	*Nie)**
1.	Wielodzietność rodziny kandydata	Oświadczenie[2] o wielodzietności rodziny kandydata
2.	Niepełnosprawność kandydata	Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a §1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata
3.	Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata	Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27.08.1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 z późn. zm.) Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a §1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata
4.	Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata	Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27.08.1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 z późn. zm.) Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a §1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata
5.	Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata	Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27.08.1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 z późn. zm.) Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a §1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata
6.	Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie[3]	Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie[4] o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a §1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata
7.	Objęcie kandydata pieczą zastępczą	Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 09.06.2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz.U. z 2013 r., poz. 135, z 2012 r. poz. 1519 oraz z 2013 r. poz.154 i 866) Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a §1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata

Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie …………..….............................................................

IV. Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych przez dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym[5]

*) we właściwej rubryce (Tak/Nie), przy każdym z 6 kryteriów wstaw znak X

L.p.	Kryterium		*Tak)**	*Nie)**
1.	Wiek dziecka	Dziecko w roku szkolnym 2015/2016 podlega obowiązkowi odbycia rocznego przygotowania przedszkolnego
		Dziecko 4-letnie
		Dziecko 3-letnie
2.	Rodzice zatrudnieni są w pełnym wymiarze czasu pracy lub rodzic samotnie wychowujący dziecko zatrudniony jest w pełnym wymiarze czasu pracy.
3.	Jeden z rodziców zatrudniony jest w pełnym wymiarze czasu pracy
2.	Do przedszkola uczęszcza rodzeństwo kandydata

1. Zgodnie z art.6 ustawy o systemie oświaty, spełnianie przez kandydata kryteriów określonych przez dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym jest potwierdzane oświadczeniami.

2. Do wniosku dołączam oświadczenia[6]

Oświadczenia wnioskodawcy:

1. Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.[7]

2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).

………………………………………………………………………………… …………….…………………………………………………………………...

Data Czytelny podpis wnioskodawcy – rodzica kandydata

[1] Zgodnie z art. 20c ust. 2i 3 ustawy o systemie oświaty, w przypadku większej liczby kandydatów spełniających warunek zamieszkania na obszarze danej gminy, niż wolnych miejsc w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria wymienione w tabeli. Każde z kryteriów ma jednakową wartość.

[2] Zgodnie z art. 20b pkt 2 ustawy o systemie oświaty, definicja samotnego wychowywania dziecka, oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.

[3] Zgodnie z art. 20t ust.6 ustawy o systemie oświaty, oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.

[4] Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, jest w każdej sytuacji wymienionej jako definicja samotnego wychowywania dziecka (patrz pkt 8). Oświadczenie składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej.

[5] Zgodnie z art.20c ust. 4 ustawy o systemie oświaty, w przypadku równorzędnych wyników uzyskanych w pierwszy etapie postępowania rekrutacyjnego lub jeżeli po zakończeniu tego etapu przedszkole nadal dysponuje wolnymi miejscami, w drugim etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria określone przez dyrektora w uzgodnieniu z organem prowadzącym.

[6] oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.

[7] Zgodnie z art. 233 §1 Kodeksu karnego – kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zezna nieprawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

« poprzedni artykuł		następny artykuł »

ZEGAR

ANKIETA

Czy podoba Ci się nowa sala w Kamieniu Kr.

	jest fajna
	może być
	nie jest zła
	taka sobie
	nie podoba mi się

IMIENINY

3 Maja 2024

Piątek

Imieniny obchodzą:
Aleksander,
Antonina, Maria,
Mariola, Świętosława

Do końca roku zostało 243 dni.

GALERIA

ODWIEDZINY

wizyt wczoraj:	0
wizyt dzisiaj:	0
wizyt wszystkich:	0